根據(ju)國家統計(ji)局第(di)七次全國(guo)人(ren)口(kou)普查數(shu)據顯示(shi)，截至2020年11月1日，全國60歲及以上(shang)老(lao)年人口達到2.64億(yi)人，老年(nian)人口占比(bi)達到18.7%；65歲及以上老年人口1.9億(yi)人，占比13.5%，我(wo)國人口老齡化速度明顯加快。
如何提供更加完善的老年照(zhao)顧服務(wu)成為亟(ji)須解決的問題。麵(mian)對社(she)區裏(li)獨自居住(zhu)、行(xing)動(dong)不便的老年人，家庭不能(neng)給(gei)予 24 小時(shi)的安全照顧(gu)，因而各(ge)地積極(ji)利用自(zi)身(shen)的優(you)勢建立(li)不同的養老模(mo)式(shi)，實(shi)現幸福養老。筆者在進(jin)行實地調(diao)研後(hou)，發現(xian)借(jie)助(zhu)社區(qu)衛(wei)生(sheng)服(fu)務中心(xin)建立的(de)養(yang)護院為老人提供基礎照護方麵有很大(da)優勢(shi)。目(mu)前在政(zheng)府積極推進各項促進優質醫療(liao)共(gong)享(xiang)及下(xia)沉的政策文件的鼓勵(li)下，對(dui)於(yu)收入微薄(bao)、行動不(bu)便的老人來說，擁(yong)有方便、經濟、可及(ji)性的社區衛生服務中心的照料與(yu)看護會更加容(rong)易，機(ji)構(gou)也(ye)會(hui)得(de)到(dao)更為充(chong)分的發展。
“醫養結(jie)合(he)”養老模式應該是(shi)多(duo)種多樣(yang)的。目前(qian)社區衛生服務中(zhong)心參與“醫養結(jie)合(he)”養老模式主(zhu)要的做法有：
一是社區衛生服務中心內(nei)設(she)養老機構，二是社區衛生服務中心與養老機構就近建(jian)設相互聯動。兩種做(zuo)法(fa)都(dou)是將社區衛生服務中心的醫療醫(yi)院、養老機構的養老資源有機地整合在一(yi)起，實現社會養老資(zi)源的效益最大化(hua)。某社區老年養護院依托於社區衛生服務中心，該(gai)社區衛生服務中心總(zong)共6個樓(lou)層，其中4樓和5樓為養護院(yuan)，主要包(bao)括(kuo)老年康(kang)複護(hu)理、日間(jian)照料(liao)中心、健康教育室(shi)，康複理(li)療區等(deng)，這種(zhong)在社區衛生服務中心內設養老服務，利用現有(you)的房屋(wu)設備(bei)、人員優勢，整合資源(yuan)，更好(hao)地(di)實現居家(jia)養老社區輻射服務，健全了(le)養老服務體係，滿足多層次(ci)、多樣化養老服務需(xu)求。但(dan)是從筆者(zhe)實地走訪研(yan)究後發(fa)現，養護院在提供很多便(bian)利的同(tong)時，還有更(geng)多可(ke)提升(sheng)的空間。
發達(da)國家在醫養結合方麵已(yi)形成一些重(zhong)要模式，如(ru)英國的整合照料服務，美(mei)國的PACE 計劃，荷蘭(lan)的護理醫師(shi)主導模式[3]，日本的長期介護保險(xian)製(zhi)度等。我國學(xue)者也提出了多種醫養結合模式分(fen)類(lei)[5]。基於交(jiao)易(yi)成本(ben)經(jing)濟學視角，本文認為醫養結合本質(zhi)上是醫療服務主體與養老服務主體基於養老服務供(gong)應鏈的某(mou)種交(jiao)易過程(cheng)，這(zhe)種“交(jiao)易”主要有兩(liang)種模式：一是養老機構“自製”或“購買(mai)”醫療服務；二(er)是醫療機構“自製”或“購買(mai)”養老服務。
模式一：養老機構處(chu)於交易主導地位，主動購買或(huo)自製醫療服務，可稱為養老機構主導型模式，有高端(duan)和低(di)端兩種類型(xing)。高端模式是指一些高水平(ping)大型養老機構內設設施齊(qi)全的醫療機構，或購(gou)買大醫院的醫療服務。低端模式是指(zhi)一些規模小、收費(fei)低的養老機構內設小型醫務室或購買基(ji)層醫療機構的醫療服務。
模式二：醫療機構處於交易主導(dao)地位，主動購買或自製養老服務，可稱為醫療機構主導型模式，也有高端和低端兩種類型。高(gao)端模式也稱高級醫院主導型模式，由高級醫院通過開設老年病科等方(fang)式，提供醫養結合服務。低端模式也稱基層醫療機構主導型模式，是指以(yi)基層醫療機構為主體(ti)，開展社區醫養結合服務。
本文所指的基層(ceng)醫療機構既(ji)包括社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院，也包括部(bu)分城(cheng)市基層醫院（如部分一級、二級醫院）和(he)民營醫院，其共同特(te)點(dian)是：第一，偏重於全(quan)科(ke)醫療而非專科治療；第二，就診人群主要是所在社區居(ju)民(min)。具體方式包括開設社區養老院、護理院、老年病科室、日間照料中心或轉型為老年病醫院，為居家老年人提供簽約上門醫療服務等。基層醫療機構主導型醫養結合模式是本文研究的重點。
第三種模式：即(ji)醫療機構與養老機構聯(lian)合運(yun)行模式，雙方通過簽訂(ding)長期合作協議(yi)，相互提(ti)供各自所需的醫療服務或養老服務。這種模式實際上可視為前述兩種模式的相(xiang)對鬆散的“外包”形式：一種情況是經營醫養結合服務的醫療機構主動將某些養老服務外(wai)包給養老機構，或者醫療機構購買養老服務，如術後老年人到合作養老院接(jie)受康複(fu)護理服務等；另(ling)一種情(qing)況(kuang)是經營(ying)醫養結合服務的養老機構主動將醫療服務外包給醫療機構，或者養老機構購買醫療服務，如養老機構與社區衛生機構簽訂合作(zuo)協議，由(you)社區衛生機構定(ding)期(qi)到養老院巡診、對老人進行健康評估(gu)等。總體上看，醫養結合可歸納(na)為(wei)醫療機構主導型和養老機構主導型兩大模式。
1.基礎(chu)設施不完(wan)善。
該模式下的社區衛生服務中心，特定開辟出一些樓層，用(yong)作老年人入住的場所，總體規模較小(xiao)，整體建築略顯(xian)破(po)舊，一個層樓分出(chu)不同區域，包括居住區、康複區、醫護區、浴室等，浴(yu)室的設置(zhi)尤為破舊(jiu)，缺少防滑設施，總體適老化設施尤(you)為不足，簡單地圈(quan)出區域(yu)，並未(wei)根(gen)據不同區域的要(yao)求進行專門(men)的改建。對於康複區來說，缺少(shao)先進的康複設備，與正規(gui)的康複機構的服務相比較還(hai)有很大的差(cha)距。
2.照護人員專(zhuan)業化水(shui)平低。
養護院接納的老人身體情況各不相同，包含半自理以及失(shi)去自理能力的老人。為了滿足入(ru)住者的需求(qiu)，既需要擁有專業(ye)的醫護人員，也需要有足(zu)夠數量(liang)的人員。現階段(duan)看來，養護院尤其缺(que)少專業護理人員。由於老人的疾病(bing)護理具有特殊性，更需要具有老年疾病護理理論(lun)和經驗豐(feng)富(fu)的人，以處理緊急突發情況。現實是此(ci)類機構護理人員(yuan)主要負責(ze)常見疾(ji)病的治(zhi)療與護理，並沒(mei)有專門針(zhen)對老年人的疾病護理進行過(guo)係(xi)統(tong)學習(xi)，特別是有慢(man)性病的老人以及失能失智的老人。
3.養護院入托率不高。
養護院建設目的是在社區老人有需要的情況下，為年齡在 60 歲(sui)以上能自理或者不能完全自理的老人提供日(ri)常(chang)的一些(xie)生活照料，以分擔(dan)家庭照料的重任。該模式是對居家養老的一種補充，主要服務內容包括提供膳食(shi)供應、個(ge)人照顧、保健(jian)康複、休(xiu)閑娛(yu)樂、精神慰藉(ji)、緊急(ji)救助等等照護服務。但就筆(bi)者實地調研的 某社區養護院來(lai)說(shuo)，占(zhan)地麵積(ji)為 2 673 平方米(mi)，建築麵積為 3 185 平方米(mi)，現有床位 120 張，能為老人就近提供照料服務。可是實際入住老人也就(jiu) 30 人左右(you)，這個占比還是很(hen)小的，未充分利用養護院。
4.誌(zhi)願(yuan)者隊伍缺口較(jiao)大。
養護院的誌願服務主要聚(ju)焦於充實老人們的文娛活動，豐富老人的心理世界。筆者實地走訪的 某社區養護院，負責人透(tou)露曾經有兩名(ming)大學生誌願者在這裏誌願服務一年多的時間，後來由於畢業原(yuan)因(yin)就沒有再(zai)來了。負責人還展示了留(liu)在那裏的手(shou)工藝(yi)品(pin)、字(zi)謎遊戲(xi)本等，可以看出養護院很歡(huan)迎誌願者，但現實是一波(bo)誌願者走(zou)後，留下歡樂(le)的回(hui)憶，更使老人們(men)感(gan)到孤獨(du)了。
5.養護院受資金等限(xian)製，發展滯後。
成立社區養護院的目的就是為社區的老年人帶(dai)來更加便利舒適和專業的養老服務，政府對該養老模式是給予很大關注和幫扶的，認可其在提供養老服務方麵的地位。首(shou)先，政府(fu)在資金方麵確實提供了幫助和支持，但是部分地區存在政府缺乏針對社區衛生服務建立的專項經費，或者隻(zhi)在建立時提供啟動資金(jin)，而後續資金保(bao)障不足。其次，人工成本上漲，物價上漲，並且(qie)護理工本來就不足的情況下，高素(su)質的護理員工(gong)資漲(zhang)幅(fu)肯定提高很多。
6.養老服務人才培養機製不完善。
當前，我國的老年服務事(shi)業正(zheng)處於起步(bu)階段。據了解，護理員總體上接受的教育程度偏(pian)低，大多數護理員來自偏遠農村(cun)地區，多數沒有接受(shou)過專業的老年護理知識的學習，即使有專門接受過職業教(jiao)育的人，種種緣由也可能避開護理工作，人員的潛在流(liu)動性(xing)很大。受社會大環境(jing)影(ying)響(xiang)，職(zhi)位高低評價各有不同，在多數人看來，從事低端養老服務社會地位、收入不高。從人才(cai)供給方麵說，國內高校(xiao)表(biao)明老年服務與管理專業招生也比較困難。一方麵家人不願意(yi)孩子(zi)報考，另一方麵沒有完善的培養教育體製，僅有中、高等職業學校部分選擇開設該專業，本科和研究生教育(yu)並未涉及養老服務與管(guan)理。
7.宣(xuan)傳不足，觀念落(luo)後。
據了解(jie)，目前很多養護院忽視政策宣傳(chuan)工作，致(zhi)使很多家庭並(bing)未注(zhu)意到此類機構，不了解養護院的定位(wei)和服務。另外，老年人自我心理的不認同，相比依靠(kao)社區養老這種形式他們更傾向於居家養老，還有一些養護院的醫療康複服務以及文(wen)化娛樂設施(shi)等欠缺，不能很好地滿足老年人的需要。對於子女而言，傳統的觀(guan)念(nian)即對於讓(rang)老人們在外養老，存在心裏的愧(kui)疚(jiu)感。
8.缺乏健全的誌願者激勵和培訓機製。
目前誌願者在養老服務領(ling)域發揮作用的占很小的比例，這與我國缺乏健全的誌願者激(ji)勵和培訓機製製度有一定的關係。對於平時關(guan)注養老領域的年輕誌願者，可能會主動參與到社區老年服務領域，但是以獨立個體的形式參與具有臨時性和短期性。更為突(tu)出的問題是，老年人身體情況變(bian)化大，具備一定的老年疾病與照料的專業知識是對誌願者的職業要求，同時誌願者服務主體相對單一，更加需要多主體參與。
醫療機構擴展養老功能，能夠使醫療與養老服務能夠更為有利地結合在一起(qi)，所(suo)提供的養老服務天(tian)然(ran)地具(ju)有醫療服務的性質，是集(ji)醫療救(jiu)治、康複理療、健康幹(gan)預、養老托老於一體的老年人醫養結合的發展(zhan)新模式。這些服務可以分為以下幾類：
一是及時的老年病醫療服務，依托醫療機構，可使(shi)患(huan)病老人得到及時救治和周到細致的生活(huo)護理。
如果(guo)突發疾病可以直(zhi)接改為住院，醫院的醫護人員可根據需要可為老人進行專業的治療及各項(xiang)服務，同時兼(jian)顧大醫院專家會診(zhen)，相關醫療費用可以按醫療保險和公費醫療報銷。上海盈康護理院為適應老年病人醫療康複的需求，設置內、外、中醫、康複理療、耳鼻咽喉、B 超、心電圖(tu)、X 影像(xiang)等各臨床醫技科室，醫療儀(yi)器(qi)設備先進，入住護理院可免去住院難的捆(kun)擾，康複後回養老院依(yi)然可享受醫療康複護理服務。
二是老年人慢性病管理。
在慢性病人的治療期間，醫療機構的專家團隊(dui)對患者進行健康宣教、飲(yin)食調理等服務，而(er)且在患者出院後還會有後續康複指導以便鞏固(gu)治療效果。在治療與康複期間，專業的中醫師、康複師，配以針灸(jiu)、推拿(na)、牽引、火罐等相輔相成(cheng)的康複治療。
三是專業的康複護理，依托醫療機構，可以為入住老人設計全麵的健身、康複計劃。
功(gong)能齊全的康複理療設備也可以為中風後遺(yi)症和肢體、精(jing)神(shen)、智(zhi)力障礙(ai)的老年人提供康複訓(xun)練(lian)和理療治療。住養老人在此能夠得到普(pu)通養老機構無法提供的保健、康複、治療等醫療服務。完備齊全的醫療康複資源可以得到有效(xiao)應(ying)用，專業康複治療師來配(pei)合康複訓練與治療。
四是全麵的健康維護體係。
依托醫療機構，尤其是綜合性的大型醫院，其(qi)專科門診設置齊全，能夠為入住老人提供更為完備的健康維護體係，定期為入住者體檢(jian)、進行健康評估、建立健康檔(dang)案，專職醫護人員定時檢測(ce)體溫(wen)、血壓、心髒(zang)功能等，保障入住者的身體健康。
五(wu)是養老托老。
合肥濱(bin)湖(hu)醫院的無(wu)陪護病區根據患者和家屬的要求，設置“無陪護全程托護病房(fang)”，接受醫護人員全天候(hou)的精心治療和護理；為老年患者提供保健和活動場所，為老年患者提供豐富多樣的無陪(pei)護服務，具體包括：疾病護理、專業護理、生活護理、健康評估、安全護理、康複訓練、營養支持(chi)和文化娛樂等，滿足老人們的各種需要。黑龍江(jiang)大慶讓北醫院還開設了日間照料服務。
六(liu)是臨終關懷服務。
衢州康久(jiu)醫院老年病專科特別(bie)開(kai)設了ICU 呼吸支持病區，收(shou)治各類臨(lin)終(zhong)病人、腫瘤晚期又難(nan)以承受大醫院高昂費用的經濟(ji)困難病人。通過運用心理支持和慰藉的方法、安寧護理的手段，最大限度地減(jian)少生命(ming)垂危者及其家屬的心理負擔和生理痛苦，讓彌留之際的病人盡可能安適、坦然地告別人生。
1.完善養護院基礎設施建設。
目前的養護院總體上略(lve)顯陳(chen)舊，康複設備、文化娛樂設施等設施不足，所以應全麵預(yu)估一下需要購置的設備，對房間進行適老化改造，滿足老年人獨立活動的需求。筆者調研的養護院明顯缺少文體娛樂設施，老人們文化活動場所狹小，所以需要政府的資金扶助不要關注初建階段，後期的發展運營中需要進行改建完善(shan)的時期，也要及時提供充足的資金幫扶(fu)或者在政策方麵給予優惠，政府應該成為支持者、推(tui)動者和監督者。另外，社會化養老已逐(zhu)漸成為共識，應通(tong)過改(gai)建、擴建或者新(xin)建的方式吸引社會資本投入，擴(kuo)大規模，提升服務層次，加(jia)強與社會福利院、老年公寓(yu)以及老年護理院等機構的溝(gou)通交流，打造(zao)全麵的老年服務網(wang)絡(luo)。
2.建立專業化的服務人員隊伍。
解決(jue)專業照護人員缺乏的問(wen)題(ti)，要有全局觀念，調整我國目前養老護理人才的培養以高職院校為主模式，應該引入本科教育以及更深(shen)層的教育，養老問題是跨學科、跨(kua)領域的問題。除了教育環(huan)節，養護院用人製度、管理模式上也要有新思(si)路和新方法，應注重人才的引(yin)進、培訓、設置合理的工資福利待(dai)遇(yu)等，重視(shi)理論研究和實踐經驗的總結，打造一流的養老服務應用型人才，要重視培訓環節(jie)，建立定期培訓製度，幫助護理員提升自身能力。同時要結合社會發展，不斷(duan)深入挖掘適(shi)合老人的服務內容，向(xiang)服務的智能化、精細化發展，實現幸(xing)福養老。
3.加強(qiang)宣傳，樹立積極的老年服務理念。
理念的樹立，需要各方努力。首先，政府作為老年服務事業的倡(chang)導者、支持者和監(jian)督者，樹立和倡導積極的養老服務理念，發揮(hui)領頭(tou)作用。其次，社區服務機構應宣傳養護院的老年服務職能，幫(bang)助老人了解養老服務項目，為老人提供更多的選擇路徑(jing)。同時，通過與家人溝通交談，逐漸(jian)轉(zhuan)變觀念，讓他(ta)們主動選(xuan)擇更加健康適合的養老方式。
4.完善誌願者服務隊伍。
養老事業的發展需要每個群體的付(fu)出。首先，在誌願性的基礎上，政府鼓勵建立激勵機製，幫扶誌願團(tuan)體持續健康發展，還可積極與社會組織合作，增(zeng)加保障供給、推動製度建設和提高運營效率。其次，應該大力倡導誌願服務主體多元化，發掘(jue)豐富的老年人力(li)資本，發展社區互助模式。最後，可以利用養護院周邊的優勢資源，完善誌願服務網絡。例(li)如，有些養護院毗鄰大學城，借助這一優勢，可以建立機構間的合作機製，組建具有長期性、固定性的誌願服務隊伍(wu)。
