基(ji)於病種難度的內科醫(yi)師績(ji)效改革(ge)
外科(ke)好(hao)做，內(nei)科怎(zen)麽(mo)辦？內科思路都一樣，但是要找到不同的(de)評價(jia)方(fang)式，就是內科醫生說的病(bing)人到底哪些疾病嚴(yan)重度高(gao)，哪些(xie)疾(ji)病嚴重(zhong)度低，怎麽評價？國際(ji)上也有很(hen)好的方法，就是DRGs，DRGs是1983年(nian)由(you)耶魯大(da)學(xue)研(yan)究(jiu)，後來作(zuo)為(wei)美國(guo)給醫院付(fu)費的標準(zhun)的一(yi)個工具，因為它主要是根據(ju)費用的消(xiao)耗(hao)情(qing)況來(lai)確定(ding)的對醫院的支(zhi)付標準，能(neng)夠很好地體(ti)現患(huan)者(zhe)的資源消耗和疾病嚴重度。
當然(ran)要(yao)做好DRGs草莓视频app在线观看病曆(li)草莓视频在线看編(bian)碼必須(xu)要規(gui)範、準確，因為DRGs根據主要診斷、合(he)並症(zheng)診斷、次(ci)要診斷(duan)以及是否手術、是(shi)否(fou)有(you)特(te)殊(shu)操作等(deng)多個變量(liang)形(xing)成(cheng)的一道(dao)評價體係、病曆組(zu)合技術(shu)。從2010年開始，10月1日新病曆上(shang)線，要求所有醫生熟悉(xi)這一套規則，自己編碼(ma)。編碼每個醫生都可以(yi)獎(jiang)勵。2011年，如果隻編碼，編得(de)不準確(que)不再給獎勵，編的正確提(ti)高獎勵(li)。到2012年整(zheng)體編碼準確性有了很大的提升，有些科編碼準確率已(yi)經(jing)達(da)到百(bai)分之(zhi)百，有了這(zhe)樣(yang)一個前提，草莓视频app在线观看才開始啟動DRG，內科醫生(sheng)績效(xiao)改革。
可(ke)以看一個血液科的例(li)子(zi)，骨(gu)髓(sui)移植隻(zhi)要收這個病人，出院10點以上，有合並症、並(bing)發(fa)症沒(mei)有寫，隻有1.04，寫了(le)一般(ban)的合並症在1.6，寫(xie)了主要的合並症、並發症3點(dian)多。這對醫生有很高的要求。在病人的診療過(guo)程裏麵，怎麽通過病曆草莓视频在线看合規、正確體現病人(ren)病情的變化和(he)資源(yuan)消耗。這是草莓视频app在线观看對成都地區(qu)不同(tong)醫院(yuan)，每(mei)家(jia)醫院疾病嚴重度，都(dou)是三級醫院、三(san)級甲(jia)等醫院，大家哪(na)個說(shuo)的病人難度高，比如協(xie)和、北醫，哪個高？過去(qu)草莓视频app在线观看很難(nan)找(zhao)到一個(ge)客觀的評價指(zhi)標，現在草莓视频app在线观看可以用它(ta)來評價。現在國家衛(wei)生計生委(wei)對臨床(chuang)專科進(jin)行驗(yan)收評(ping)價，采(cai)用的是這一套係統(tong)，客觀(guan)量化的RBRVS、DRGs。草莓视频app在线观看醫院是A醫院，整體疾病嚴重度可以看出1.97，在四(si)川(chuan)省人民醫院隻有1.45，成都市(shi)第(di)三人民醫院都是三甲醫院，隻有1.38。因(yin)此可以做(zuo)到醫院之間的量化(hua)比(bi)較。
同樣，草莓视频app在线观看可以做到每一個科的量化比較，不(bu)同醫院同一個科也(ye)可以來比較，當然每個醫生也可以進行(xing)比較(jiao)，呼吸科平(ping)均1.45，最難的那個醫生是1.75，最簡單的醫生1.06，一下(xia)子把醫生收治(zhi)病人疾病嚴重度進行客觀評價。
分配很簡單，每個醫生出(chu)院病人最後到DRGs，形成一個RW，RW加起來乘崗(gang)位(wei)係(xi)數(shu)，60%直接(jie)有這個體係分配(pei)，40%，因為內科相(xiang)對比較特殊，由科室(shi)統一考核(he)並進行分(fen)配。
所以，績效考核非常重要，對於(yu)質量的保證，對(dui)於學科和醫院的發展至關(guan)重要。但是它非(fei)常的靈(ling)活(huo)，沒有一成不變的公式。當然，你花很多時間做一個指標(biao)體係來，到底(di)有沒有用，這要認(ren)真(zhen)考(kao)慮(lv)。所以目前草莓视频app在线观看有每個月的指標，當然草莓视频app在线观看有每季度、 每年的指標。每個月的指標裏(li)麵(mian)，12項(xiang)主(zhu)要指標裏麵(mian)，內科的醫生、外科的醫生都有不同的考核的安(an)排。但是，不管(guan)怎麽變(bian)，內科的科室和內科的組長(zhang)醫生最重要是DRGs的CMI，外(wai)科主任和外科的組長最(zui)重要的是RBRVS，指標一多，就(jiu)沒有區分度了。對於質量安全(quan)的最重要的核心的指標，一定要給予(yu)最重要的權重，重點要突出。
但(dan)是草莓视频app在线观看每年的考核指標體係不一樣，所以每月考核、每年考核，著眼點不一樣，指標體係和權重也應該有所側重。但(dan)是，草莓视频app在线观看始(shi)終(zhong)堅(jian)持(chi)把(ba)醫療(liao)質量的核心(xin)指標作為績效考核的重心來對待(dai)。
基於資源消耗的外科醫師績效改革
RBRVS醫院於1979年，怎麽衡量一個醫生作每一個服務項目投(tou)入的資(zi)源、風險和貢獻(xian)。所(suo)以，通過長達6年的研究，最後提出了這樣一個模(mo)型，從(cong)總的勞動、專科執業成本(ben)、專(zhuan)科培訓(xun)機(ji)會(hui)成本認定醫生的勞(lao)動(dong)價值(zhi)。當然，總勞動是最重要的，每一個項目(mu)的總(zong)勞動包(bao)括(kuo)服(fu)務(wu)前中後，從時(shi)間、腦力勞動、體力(li)勞動，當然從承受的壓(ya)力來判(pan)斷。時間好測量，而強(qiang)度(du)較難測量，所以為了測(ce)定強度，發動了美(mei)國醫師學會所有的醫生們(men)一起來做這個工作，采用(yong)比例尺度法(fa)，客(ke)觀地(di)評價。到(dao)1992年的1月1日，正(zheng)式作為美國專科醫師的付費標準。
從1992年開(kai)始，每年都要對這個項目和係數進行修(xiu)訂(ding)，從1997年開(kai)始，對整體的架(jia)構(gou)都會進行修訂。RBRVS乘一個貨幣(bi)轉換(huan)因子可以拿到當(dang)年實(shi)際的錢(qian)。通(tong)過後麵幾年修訂，到2002年所有這三項評價的要素全部資源要素化，把醫生買(mai)的保(bao)險(xian)全部包含(han)進去。所以草莓视频app在线观看做這一項改革，就是想(xiang)借(jie)助(zhu)這個工(gong)具(ju)，但是美國的情況和大陸(lu)不一樣，所以草莓视频app在线观看想，怎麽能夠把它合理的內涵(han)拿(na)過來，但是又要滿足(zu)草莓视频app在线观看國家、草莓视频app在线观看醫院自(zi)身(shen)的情況。因此，草莓视频app在线观看借用了2006年美國版和2004年台(tai)灣版(ban)的係數，拿過來，首先(xian)進行消化吸(xi)收和本土(tu)化。草莓视频app在线观看發動了所有的外科醫生，首(shou)先是名(ming)稱(cheng)要標準化，原來一個手(shou)術名稱不同的科、不同的醫生寫的都不一樣，第一步(bu)草莓视频app在线观看花了半年，變成3803項標準手術名稱庫，醫院有，隻能有一套(tao)標準的手術名稱庫(ku)，有了以後，所有醫生必須要用。
但是，物價收費(fei)隻有1000項，又(you)花(hua)了半(ban)年時間(jian)對應物(wu)價收費，再(zai)對應(ying)到RBRVS分類，前前後後花了一年半的時間。有了這個基 礎(chu)以後，分配很簡(jian)單，剛才(cai)草莓视频app在线观看提到每個醫生是不是12級崗位，有一個崗位係數，體現了長庚(geng)醫師(shi)費製度裏麵科類(lei)積分和年資積分。醫師費製度裏麵的收入(ru)積(ji)分體現在工作量，這時候(hou)用外科醫生的手術難度係數來替(ti)代(dai)，這是一個綜(zong)合性的體係。
所以每個醫生要多拿錢，就是年資係數、崗位係數，成乘(cheng)以你的手術難度係數。這個月500萬(wan)的手術分配，整個點數是50萬點，一共(gong)一點就是10元，這個醫生做了2000點就是2萬元，做了1000點就是1萬元，相對客觀、簡單(dan)。
整個改(gai)革把二(er)次分配變成N次分配，二次分配就是過去醫院分到科室，科主任再進行分配，就會出現多(duo)勞少得、優(you)勞少得的情況(kuang)，不利於調(diao)動醫生的積極性。現(xian)在有醫生直接核發，85%的錢由醫院自己算到每個醫生直接發，15%由科室進行統籌(chou)。當然護士(shi)、麻醉(zui)同步考慮。在這個改革過程(cheng)中，草莓视频app在线观看還有創(chuang)造性(xing)的做法，采用了超額(e)分段(duan)累(lei)進製。
每個醫生都會根(gen)據亞(ya)專業(ye)確定一個基準點數，比如腦(nao)外科這個醫生一個月應該做1000點，超(chao)過這個基準點數的額外的部分給(gei)你加(jia)倍(bei)獎勵，這個製(zhi)度非常有效。比如這個醫生1000點，超過1000點到1100點的這10%的部分1.2倍(bei)獎勵。超過1100-1200點的獎勵，給你1.4倍的獎勵，超過1200以上的部分給你(ni)1.6倍的獎勵。所以，極大地激(ji)發了醫生的積極性，以前手術下午四五(wu)點鍾不再接手術，現在常(chang)規可以做到晚(wan)上九(jiu)點、十(shi)點，因為超過部分可以拿1.6倍的獎勵。所以，績效就是來鼓(gu)勵醫生怎麽多拿。
第二，這個製度解(jie)決(jue)了客觀解決醫生勞動風(feng)險價值的問題(ti)。物價收(shou)費水(shui)平很難體現醫生的勞動價值，現行的物價收費標準，常見(jian)病、多發病的手術反(fan)而(er)比較高，真正難複(fu)雜的手術物價體現不出差(cha)別。這是草莓视频app在线观看選取(qu)的6項普外科的手術，肝(gan)移(yi)植(zhi)在成都隻能收5360元(yuan)，其實包括3台手術，從取肝、植肝，修肝，但是隻能收5000多，物價收費隻有3倍多的差距(ju)，但是草莓视频app在线观看通過RBRVS係數，這個差距是10多倍。
所以，我(wo)做一台肝移植相當於做9台、10台一般的外科手術。這樣的一個評價體係就非常好的體現了複雜、疑難手術醫生的價值，鼓勵醫生做大手術、難手術。這是草莓视频app在线观看選取的2009年3月份(fen)的係數表(biao)，過去是按照(zhao)台次和收入分配，結(jie)果(guo)草莓视频app在线观看看到，這兩個醫生台次很多，平均每台的係數，平均(jun)手術難度很低(di)，但是過去拿了很多的錢。而中(zhong)間的醫生，雖(sui)然台數少，隻有11台，但是平均每台的難度係數最高，過去拿很少(shao)的錢。當然，現在要拿錢多，就是台數也要多，難度也相對比較高，就可以拿更多的錢。
有了這樣一個製度激勵，所以醫生的積極(ji)性迸(beng)發，結果發現床位不夠(gou)用，手術間也不夠用。所以草莓视频app在线观看在2009年的下半年啟動了 日(ri)間手術，加快(kuai)床位周(zhou)轉(zhuan)，2010年4月啟(qi)動了周末(mo)手術，把手術室周末的資源也用好。這是國外日間手術的情況，所謂日間手術就是今天來，明(ming)天(tian)走，或(huo)者72小(xiao)時入院、出院。現在國外最高的日間手術比例是丹(dan)麥(mai)，占(zhan)擇期手術高達87%，極大的節約了資源。一張床如果每天都要出院，一個月可以收20幾個病人，如果進來以後再做檢(jian)查、再等、再轉，可能一張(zhang)床一個月隻能收3-4病人，這一部(bu)分解決床位資源的問題。
首先和醫保聯(lian)係，所有手術病人的檢查在門(men)診(zhen)做，隻要在27天之內做了手術納(na)入報銷(xiao)，在出院的時候把門診檢查(cha)並入到住(zhu)院財務之中。草莓视频app在线观看從2009年的10月(yue)開始做，專門成立一個日間手術中心，2010年鼓勵病床用自己(ji)的床位、住院部手術間開展(zhan)日間手術。目前，效果還不錯(cuo)，下一輪(lun)草莓视频app在线观看準備做兩日、三日手術。但是日間手術隻作為一天的時間，萬一出現質量問題怎麽辦？所以必須要有三個準入，哪些手術能夠做，哪些醫生能夠做，都由醫院的授(shou)權(quan)委員會確認。
現在草莓视频app在线观看有450項手術可以做日間，最重要的一個因素(su)是手術時間2個小時以內，最好是一個小時以內。哪些醫生可以做，這個手術做了200台以上沒有任(ren)何糾(jiu)紛投訴就可以做。哪些患者可以做，最重要是ASA分級(ji)，美國麻(ma)醉學會的分級(ji)，二級以下的可以做日間手術，當然還(hai)有評估(gu)、隨(sui)訪(fang)和應急(ji)。
所有日間手術都實施(shi)臨(lin)床路(lu)徑，醫生打一個勾(gou)就不用寫病曆了。出院隨訪很重要，2009年每兩(liang)小時打一次電話，第二天每四小時打(da)一次電話(hua)，第三天每八(ba)小時打一次電(dian)話。2012年草莓视频app在线观看和社區合作，所有的病人一天以後直接轉到社區繼續觀察(cha)，更(geng)能夠保證(zheng)質量。這是草莓视频app在线观看這些年開展日間手術的情況，到現在占擇(ze)期手術20%以上。
草莓视频app在线观看做了費用的分析，日間手術可以節(jie)約(yue)費用20%以上。除了手術費、麻醉費和檢查費沒有變化以外，其(qi)他(ta)的費用都有不同程度的降低。由於這種方式(shi)的質(zhi)量好，效率(lv)高，資源省(sheng)，所以國家也很歡(huan)迎，社(she)保也很歡迎(ying)。醫生怎麽獎勵？效率高，同樣的手術送(song)到住院部做，如(ru)果是獎勵100塊錢的話，日間手術1.5倍，體現了資源效率提升。2010年4月，草莓视频app在线观看繼(ji)續(xu)做周末手術，因為手術間很缺(que)，隻有70個手術間，172個主刀醫生，每個醫生每周隻有兩個手術日，國際上通行是三個手術日。
過去醫生周末出去做手術也存在風險，現在周末要把醫生留下來，在自己醫院做手術，肯定要獎勵。怎麽獎勵？讓(rang)他有積極性願意留下來做，所以這就涉(she)及到很多的測算。萬一平時該(gai)做的都不做了，都到周末做，怎麽辦(ban)？所以，經過周密(mi)的三年數據的測算(suan)，除(chu)了每個人定的基準點數以外，每個科周一到周五都有基準的手術台次。在都做完(wan)情況下，周末做的手術2.5倍獎勵。這個2.5倍獎勵，主刀的醫生、助手、麻醉醫生、手術室的護(hu)士、病房的護士、ICU護士、工人、保安全部2.5倍直(zhi)接發到個人。
在管理(li)上要突(tu)破(po)，隻要這一個病人這一次住院醫院有收益(yi)，我寧(ning)願(yuan)拿出更多的錢獎勵他，因為他是工作日以外的額外勞動。所以一下子周末的醫生的積極性激發起(qi)來。
通過這三招(zhao)，可以看到整個外科的勞動生產率大幅(fu)度提升(sheng)，整個外科床位改革前後(hou)隻有1570床左(zuo)右(you)，過去這1570床每個月出院病人占全院出院病人在下降(jiang)，從2009年3月改革以後，大幅(fu)度提升，這1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。從每個手術間的勞動生產(chan)率來看，改革前後變化非常大，改革前(qian)草莓视频app在线观看一個手術間平均就每個月50-60台手術，一年700-800台，國際上衡(heng)量一個手術間的勞動動用率差不多每個手術間800台左右，改革後一個手術間可以做100-120，一年可以完成1500台手術，勞動生產率非常高。
從每個醫生來看，改革前草莓视频app在线观看每個醫生平均就二三十台手術，改革以後，五六(liu)十台手術，最高的一個月可以做到一百七或者一百九。極大提升了醫生的勞動效率。
